2022年1月12日整理發(fā)布：心房顫動(房顫)和冠狀動脈疾病是兩種臨床常見的心血管疾病，存在共同的危險因素。約20%~30%有長期口服抗凝藥(OAC)指征的房顫患者同時合并冠狀動脈疾病，其中一些患者可能需要接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。而PCI術后患者有支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風險，使抗栓治療復雜性進一步增加。
房顫患者PCI術后該選擇何種抗栓策略，如何平衡卒中、支架內(nèi)血栓風險與出血風險，是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。本文對房顫患者PCI術后制定抗栓策略可能遇到的主要問題進行了詳細的講解，可能有助于臨床決策。
根據(jù)目前主要的臨床指南，房顫患者PCI術后的抗栓策略由以下3個部分組成：初始階段的三聯(lián)抗栓治療(TAT，即口服抗凝藥+阿司匹林+氯吡格雷)，持續(xù)到12個月的雙聯(lián)抗栓治療(DAT，即口服抗凝藥+氯吡格雷)，以及終身口服抗凝藥單藥抗栓治療。對重點考慮出血風險的患者，可在PCI術后立即啟動雙聯(lián)抗栓治療(如圖1)。
圖1 ACS和/或PCI合并房顫患者的管理流程
注：O=口服VKA或NOAC;A=阿司匹林;C=氯吡格雷。
臨床醫(yī)生根據(jù)上述流程制定抗栓策略時，可能面臨以下幾個問題：
?三聯(lián)抗栓治療應該持續(xù)多長時間?
?氯吡格雷是唯一可以聯(lián)用的P2Y12抑制劑嗎?
?應該選擇聯(lián)用哪種口服抗凝藥，維生素K拮抗劑(VKA)還是非維生素K拮抗劑(NOAC)?
?如果選擇聯(lián)用NOAC，有無建議優(yōu)先選擇的藥物?
?口服抗凝藥的強度，即VKA的目標INR或NOAC的劑量，應該如何選擇?
?應該選擇哪種口服抗凝藥作為終身單藥抗栓治療?
下面，我們將逐一為大家解答這些實際臨床問題。
1.三聯(lián)抗栓治療應該持續(xù)多長時間?
臨床研究發(fā)現(xiàn)，與三聯(lián)抗栓治療相比，雙聯(lián)抗栓治療治療組的支架血栓和心肌梗死風險增加。在4項對PCI術后的房顫患者使用NOAC的試驗中，未發(fā)現(xiàn)出血事件的Kaplan-Meier曲線在早期出現(xiàn)分離。由于支架血栓和相關的心肌梗死風險在PCI術后幾小時/幾天內(nèi)是最高的，對于所有PCI術后的房顫患者，包括以出血風險為主的患者，三聯(lián)抗栓治療可能都需要至少持續(xù)1周至幾周。
三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時間可從1周到6個月不等，主要根據(jù)臨床醫(yī)生對支架血栓和心肌缺血事件復發(fā)的風險評估來決定。PCI的適應證(ACS vs CCS)、糖尿病、未控制的心血管危險因素、手術特點(包括病變的數(shù)量和特征、置入支架的數(shù)量和總長度)都是需要考慮的因素。
2.氯吡格雷是唯一可以聯(lián)用的P2Y12抑制劑嗎?
與替格瑞洛或普拉格雷相比，氯吡格雷的出血風險較低，推薦選擇氯吡格雷作為三聯(lián)抗栓治療中聯(lián)用的P2Y12抑制劑。當需要三聯(lián)抗栓治療治療的患者已經(jīng)在使用替格瑞洛或普拉格雷時，應轉(zhuǎn)換為氯吡格雷。當預計三聯(lián)抗栓治療只持續(xù)幾天和/或僅在住院期間使用，且患者的出血風險很低時，可以考慮聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷。
3.應該聯(lián)用哪種口服抗凝藥，VKA還是NOAC?
在房顫患者中，NOAC的總體安全性優(yōu)于VKA。因此，對于三聯(lián)抗栓治療和雙聯(lián)抗栓治療，都應該選擇NOAC作為口服抗凝藥。
當需要三聯(lián)抗栓治療治療的患者已經(jīng)在使用VKA時，對口服抗凝藥的選擇可能較為復雜。對于這部分患者，增加單藥抗血小板治療(SAPT)或雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)會增加出血風險。有研究發(fā)現(xiàn)，無論PCI術后患者術前是否服用VKA，與聯(lián)用VKA的三聯(lián)抗栓治療相比，聯(lián)用達比加群的雙聯(lián)抗栓治療都更安全。因此，從VKA轉(zhuǎn)換為NOAC治療可能是普遍適用的。
4.如果選擇聯(lián)用NOAC，有無建議優(yōu)先選擇的藥物?
由于缺乏不同NOAC之間的頭對頭比較，目前暫無推薦優(yōu)先選擇任意一種NOAC的明確證據(jù)。由于更換抗凝藥可能與出血和缺血風險增加有關，在沒有特殊原因的情況下，不建議在治療過程中更換NOAC。
5.口服抗凝藥的強度，即VKA的INR目標值或NOAC的劑量，應該如何選擇?
觀察數(shù)據(jù)顯示，當三聯(lián)抗栓治療隊列中的INR維持在2.0-2.5時，使用三聯(lián)抗栓治療(VKA+阿司匹林+氯吡格雷)與使用標準DAPT(阿司匹林和氯吡格雷)的PCI術后出血事件發(fā)生率相當。當使用三聯(lián)抗栓治療(聯(lián)用VKA)時，INR的目標值應在2.0左右。然而，由于這一INR范圍較為狹窄，不能確定能否達到治療窗內(nèi)的時間(TTR)>70%。
4種NOAC都有2種劑量可供選擇，這些藥物的生物效應與劑量成正比。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的出血風險和缺血風險高低來選擇NOAC的劑量。
6.應該選擇哪種口服抗凝藥作為終身單藥抗栓治療?
在房顫患者中，NOAC的總體安全性高于VKA。此外，對伴房顫的慢性冠脈綜合征患者的研究表明，與NOAC+阿司匹林聯(lián)合治療相比，NOAC單藥治療的安全性較高。因此，對于以前使用VKA的PCI術后患者，可以考慮常規(guī)更換為NOAC終身抗栓治療。當NOAC已經(jīng)是PCI術后的前12個月內(nèi)聯(lián)合抗栓治療的一部分時，應持續(xù)使用NOAC終身抗栓治療。
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