2022年1月12日整理發(fā)布：如何兼顧腫瘤治療與生育力保護(hù)

2022年1月12日整理發(fā)布：近年來(lái)，隨著惡性腫瘤發(fā)病年齡的年輕化和女性生育年齡的普遍推遲，生育力保護(hù)已成為臨床制定腫瘤患者治療方案時(shí)，常需權(quán)衡和解決的難題。作為腫瘤學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新興交叉學(xué)科，“腫瘤生育學(xué)”致力于研究保護(hù)惡性腫瘤患者生育力的方法、妊娠期腫瘤患者的治療和生育保護(hù)，以及妊娠對(duì)腫瘤治療和疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展的影響等。

日前，女性生殖道感染與宮頸癌防治賦能項(xiàng)目系列活動(dòng)(福州站)暨腫瘤生育學(xué)研討會(huì)順利舉辦。中國(guó)科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃荷鳳教授，北京大學(xué)人民醫(yī)院魏麗惠教授，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記華克勤教授，福建省婦幼保健院孫蓬明教授，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院鄭志群教授，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳麗紅教授等多位業(yè)界大咖線上線下齊聚，圍繞婦科腫瘤患者生育力保護(hù)等相關(guān)話題展開了深入分享與探討。

黃荷鳳教授表示：“隨著價(jià)值醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展和腫瘤個(gè)體化醫(yī)療的持續(xù)進(jìn)步，如何在保證腫瘤治療效果的前提下，盡可能保護(hù)患者的生育力，已成為臨床工作的重要議題。‘腫瘤生育學(xué)’需要婦科腫瘤醫(yī)生、腫瘤放療醫(yī)生、生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生、婦科內(nèi)分泌醫(yī)生等跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密合作與溝通，在延長(zhǎng)腫瘤患者生存期的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升患者的健康水平和生活質(zhì)量。”

不可忽視的需求：如何兼顧腫瘤治療與生育力保護(hù)?

據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然大多數(shù)婦科惡性腫瘤的發(fā)病率在50歲以后達(dá)到高峰，仍有較高比例的女性在育齡期被診斷為婦科癌癥，45歲以下新診斷為子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和宮頸癌的比例分別達(dá)到6.5%、12%和36.5%。[1]相對(duì)于非生殖系統(tǒng)腫瘤，婦科惡性腫瘤的治療對(duì)生育力的破壞更直接、更顯著。

然而，很大一部分的婦科惡性腫瘤患者具有保留生育力的需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)惡性腫瘤幸存者的生育愿望都非常強(qiáng)烈，76%未曾生育的患者希望在將來(lái)能生育子女，45.8%已生育過的患者希望將來(lái)能生育更多子女。[2]

由于患者自身對(duì)生育風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和對(duì)生育問題關(guān)注程度的不足、未能獲得充分的生育保護(hù)信息，以及許多患者羞于表達(dá)自己的生育需求而被理解為沒有生育意愿，導(dǎo)致大量的生育力保護(hù)需求未得到滿足。對(duì)于這些惡性腫瘤幸存者，生育障礙帶來(lái)了許多社會(huì)心理問題。

魏麗惠教授介紹道：“切除病變的生殖器官、化療或盆腔放療是目前婦科惡性腫瘤的主要治療措施。除了手術(shù)外，放化療也會(huì)對(duì)患者帶來(lái)生育能力的損害。在開始此類治療前，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早告知患者對(duì)生育能力的潛在威脅，為保留生育能力提供盡可能多的方案選擇。”

一項(xiàng)納入65個(gè)研究3,044例患者治療數(shù)據(jù)的匯總分析顯示，早期宮頸癌患者接受保留生育能力手術(shù)后平均活產(chǎn)率為 67.9%;在中位隨訪 39.7個(gè)月后，平均癌癥復(fù)發(fā)率為 3.2%，癌癥死亡率為 0.6%。[4]對(duì)于希望保留生育能力的早期宮頸癌女性，保留生育能力手術(shù)是傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)的合理替代方案。

早期卵巢癌患者保留生育能力手術(shù)后的5年生存率為83%至100%，其活產(chǎn)病例也逐漸增多，且多為自然妊娠。[5],[6]對(duì)于患有低風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌的女性而言，在切除子宮時(shí)以保留卵巢的形式進(jìn)行保留生育能力的手術(shù)。在絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜癌女性隊(duì)列中，保留卵巢與無(wú)復(fù)發(fā)生存率或總生存率的差異無(wú)關(guān)，選擇保守治療低風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌是一種臨時(shí)措施，手術(shù)將推遲到懷孕后。[7],[8]

反映生育力的“明鏡”：AMH指導(dǎo)個(gè)體化生育保護(hù)策略

“在患者進(jìn)行保留生育能力的決策前，建議進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估。”魏麗惠教授指出，“在治療期間及治療后，同樣需要對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以了解卵巢受損程度，并指導(dǎo)患者選擇合適的干預(yù)方式。”

卵巢儲(chǔ)備功能指用于確定卵巢能夠提供健康和成功懷孕受精的卵細(xì)胞的能力。目前臨床上常用基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、抗繆勒管激素(AMH)、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)等內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合年齡、月經(jīng)狀況來(lái)評(píng)價(jià)卵巢功能狀態(tài)。其中，AMH產(chǎn)生于卵泡發(fā)育過程中，由竇前卵泡和竇卵泡分泌并調(diào)控原始卵泡募集，反映“排卵潛力”，是卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估的新興指標(biāo)。

一項(xiàng)5年隨訪評(píng)估卵巢功能與治療前激素和卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物關(guān)系的研究顯示，在治療前納入血清 AMH、FSH、AFC和年齡通過單變量分析預(yù)測(cè)后期卵巢活動(dòng)中，只有 AMH 在多變量邏輯回歸中具有預(yù)測(cè)性(優(yōu)勢(shì)比=13.0;95% 置信區(qū)間=2.5-66.7)，提示在癌癥診斷時(shí)檢測(cè)AMH可預(yù)測(cè)化療后的長(zhǎng)期卵巢功能。[12]

陳麗紅教授表示：“AMH血清水平不受周期內(nèi)激素變化或卵泡生長(zhǎng)的影響，在穩(wěn)定性、特異性和靈敏度等方面都具有明顯的優(yōu)勢(shì)，便于臨床評(píng)估婦科疾病治療、以及腫瘤放化療對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，助力生育力保持及婦科內(nèi)分泌治療方案的制定。”

羅氏診斷中國(guó)副總裁-專業(yè)和分子診斷部陳錦添先生表示：“作為此次研討會(huì)的協(xié)辦方，羅氏診斷高度關(guān)注女性健康領(lǐng)域，不斷完善、優(yōu)化覆蓋女性全生命周期的整體解決方案，包括協(xié)助女性科學(xué)制定生育計(jì)劃的Elecsys® AMH檢測(cè)、支持卵巢癌早診早治的Elecsys® HE4和CA125檢測(cè)、全球首個(gè)獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于25歲及以上女性宮頸癌一線初篩的cobas® HPV DNA檢測(cè)等等。未來(lái)，羅氏診斷也將積極助力‘腫瘤生育學(xué)’的建設(shè)與發(fā)展，與國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀的臨床、檢驗(yàn)專家攜手，共同為女性健康保駕護(hù)航，造福更多中國(guó)患者。”

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