2022年1月12日整理發(fā)布：門(mén)靜脈高壓與肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)

2022年1月12日整理發(fā)布：門(mén)靜脈高壓與肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)，包括腹水、胃食管靜脈曲張出血和肝性腦病(HE)。自1986年以來(lái)，組織了一系列共識(shí)會(huì)議。2021年，Baveno VII門(mén)靜脈高壓共識(shí)發(fā)布，主題圍繞“門(mén)靜脈高壓的個(gè)性化護(hù)理”展開(kāi)。本文主要涉及急性靜脈曲張出血(AVB)的管理。

本共識(shí)根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)建議進(jìn)行評(píng)級(jí)，將證據(jù)等級(jí)從A(高)到D(極低)進(jìn)行劃分，推薦強(qiáng)度分為1級(jí)(強(qiáng))和2級(jí)(弱)。

Baveno VII版：AVB的管理

1. 復(fù)蘇的目標(biāo)是保持組織灌注。應(yīng)開(kāi)始恢復(fù)血容量，以恢復(fù)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(D2)。

2. 應(yīng)適當(dāng)輸注濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，目標(biāo)血紅蛋白水平為7-8 g/dL。盡管個(gè)體患者的輸血政策還應(yīng)考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)出血(A1)。

3. 對(duì)于意識(shí)改變和活動(dòng)性嘔血的患者，建議在內(nèi)鏡檢查前插管(D1)。

4. 內(nèi)鏡檢查后應(yīng)盡快拔管(D2)。

5. 在疑似靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)盡快開(kāi)始血管活性藥物(特利加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽)治療，并持續(xù)2-5天(A1)。

6. 接受特利加壓素治療(尤其是保留肝功能)的患者可出現(xiàn)低鈉血癥。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)鈉水平(B1)。

7. 抗生素預(yù)防是肝硬化上消化道出血患者治療的一個(gè)組成部分，應(yīng)從入院時(shí)開(kāi)始。(A1)

8. Child Pugh A級(jí)肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很低，但仍需要更多的前瞻性研究來(lái)評(píng)估該亞組患者是否可以避免接受抗生素預(yù)防治療(B2)。

9. 在喹諾酮類(lèi)耐藥細(xì)菌感染發(fā)生率較高的醫(yī)院環(huán)境中和既往接受過(guò)喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防的患者中，晚期肝硬化患者應(yīng)考慮靜脈注射頭孢曲松1 g/24 h(A1)，并應(yīng)始終符合當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ胶涂咕?D2)。

10. 營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加肝硬化和AVB患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡快開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(D2)。

11. 由于存在肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行氣道操作，包括使用鼻胃管(D2)。

12. 在內(nèi)鏡檢查前開(kāi)始使用的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)應(yīng)在操作結(jié)束后立即停用，除非有嚴(yán)格的指征表明應(yīng)繼續(xù)使用PPI(D2)。

13. 6周死亡率應(yīng)作為AVB治療相關(guān)研究的主要終點(diǎn)。(D1)

14. 5天治療失敗定義為出血未得到控制或前5天內(nèi)再出血(D1)。

15. Child-Pugh C級(jí)、更新的終末期肝病模型(MELD)評(píng)分和未達(dá)到初次止血是預(yù)測(cè)6周死亡率最一致的變量(B2)。

16. Child-Pugh和MELD評(píng)分是目前最常用的嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(D2)。

17. 血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后，疑似AVB患者應(yīng)在就診后12 h內(nèi)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查(B1)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快安全地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查(D1)。

18. 建議配備精通內(nèi)鏡止血的隨叫隨到的胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師，以及在使用內(nèi)鏡設(shè)備方面具有專業(yè)技術(shù)的隨叫隨到的支持人員，從而能夠全天候進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。學(xué)員必須始終在胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師的密切監(jiān)督下進(jìn)行操作(D1)。

19. 在無(wú)禁忌癥(QT間期延長(zhǎng))的情況下，應(yīng)考慮在內(nèi)鏡檢查前輸注紅霉素(內(nèi)鏡檢查前30-120 min靜脈注射250 mg)(B1)。

20. AVB患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室或中級(jí)監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理(D1)。

21. 結(jié)扎是急性食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療的推薦治療方式(A1)。

22. 對(duì)于孤立性胃靜脈曲張(IGV)(A1)、延伸至賁門(mén)外的2型胃食管靜脈曲張(GOV2)(D2)的急性出血，建議使用組織粘合劑(如α-氰基丙烯酸正丁酯/凝血酶)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

23. 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)或組織粘合劑可用于1型胃食管靜脈曲張(GOV1)出血(D1)。

24. 基于目前的證據(jù)，不推薦將止血粉作為AVB的一線內(nèi)鏡治療(D1)。

25. 內(nèi)鏡治療[氬離子凝固術(shù)、射頻消融術(shù)或治療門(mén)脈高壓性胃病-胃竇血管擴(kuò)張(PHG-GAVE)的套扎術(shù)]或可用于PHG出血的局部治療(C2)。

26. 所有AVB患者均應(yīng)進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，最好是對(duì)比增強(qiáng)橫斷面影像學(xué)檢查(CT或MRI)，以排除內(nèi)臟靜脈血栓形成、肝細(xì)胞癌，并繪制門(mén)體側(cè)支循環(huán)圖以指導(dǎo)治療(D1)。

27. 在72 h內(nèi)(理想情況下<24 h)使用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的搶先經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(pTIPS)適用于食管靜脈曲張(EV)、GOV1和GOV2出血且符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)的患者：Child Pugh C級(jí)<14分或Child B級(jí)>7分，初次內(nèi)鏡檢查時(shí)有活動(dòng)性出血，或出血時(shí)肝靜脈壓力梯度(HVPG)>20 mmHg(A1)。

28. 對(duì)于符合pTIPS標(biāo)準(zhǔn)的患者，急性慢性肝衰竭(ACLF)、入院時(shí)的HE和入院時(shí)的高膽紅素血癥不應(yīng)被視為pTIPS的禁忌癥(B1)。

29. 在難治性靜脈曲張出血中，球囊填塞(BT)或自膨式金屬支架(SEMS)應(yīng)作為更明確的治療方法(如PTFE覆膜支架TIPS)的橋接治療。SEMS與BT一樣有效，是一種更安全的選擇(B1)。

30. 藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療仍無(wú)法控制靜脈曲張出血的情況下，最好通過(guò)補(bǔ)救性PTFE覆膜支架TIPS進(jìn)行治療(B1)。

31. 對(duì)于Child-Pugh≥14分的肝硬化患者，或MELD評(píng)分>30且乳酸>12 mmol/L的患者，TIPS可能無(wú)效，除非在短期內(nèi)計(jì)劃進(jìn)行肝移植(B1)。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行TIPS(D1)。

32. 對(duì)于AVB伴HE患者，HE發(fā)作應(yīng)通過(guò)乳果糖(口服或灌腸)治療(D1)。

33. 對(duì)于出現(xiàn)AVB的患者，應(yīng)從胃腸道快速清除血液(乳果糖口服或灌腸)以預(yù)防HE(B1)。

34. 靜脈曲張出血是由門(mén)靜脈高壓所致，治療的目的應(yīng)側(cè)重于降低門(mén)脈壓力，而不是糾正凝血異常(B1)。

35. 常規(guī)凝血試驗(yàn)，即凝血酶原時(shí)間(PT/INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)，不能準(zhǔn)確反映晚期肝病患者的止血狀態(tài)(B1)。

36. 在AVB發(fā)作時(shí)，不建議輸注新鮮冷凍血漿，因?yàn)槠洳荒芗m正凝血異常，并可能導(dǎo)致容量超負(fù)荷和門(mén)靜脈高壓加重。(B1)

37. 在AVB的情況下，尚無(wú)證據(jù)表明血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原水平與無(wú)法控制出血或再出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但如果無(wú)法控制出血，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮是否糾正止血異常(D2)。

38. 不推薦在AVB中使用重組因子VIIa和氨甲環(huán)酸(A1)。

39. 接受抗凝劑治療的AVB患者應(yīng)暫時(shí)停用這些藥物，直至出血得到控制。停藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)抗凝適應(yīng)癥的強(qiáng)度個(gè)體化決定(D2)。

40. 在GOV2、IGV1和異位靜脈曲張患者中，可考慮將逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞(BRTO)作為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代方法，前提是其可行(分流類(lèi)型和直徑)且當(dāng)?shù)蒯t(yī)生可用，因?yàn)锽RTO已被證實(shí)是安全有效的(D2)。

41. 異位靜脈曲張患者應(yīng)考慮血管內(nèi)或內(nèi)鏡治療(D1)。

42. TIPS可與栓塞術(shù)聯(lián)合使用，以控制出血或降低胃靜脈曲張或異位靜脈曲張的復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是在門(mén)體靜脈壓力梯度降低但門(mén)靜脈血流仍分流至側(cè)支循環(huán)的情況下(D2)。

43. 對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈血栓形成(PVT)患者，應(yīng)盡可能根據(jù)無(wú)PVT患者的指南對(duì)AVB進(jìn)行管理。(D1)

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